“Orta ve düşük gelirli ülkelerin aşıya adil erişimlerini sağlamak için ilk hedef aşının fiyatının düşürülmesi olmalı’’

Sağlık politikaları ve toplumsal eşitsizlikler alanında çalışmalara imza atan Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Anabilim Dalı öğretim üyesi ve Sosyal Politika Forumu Merkez Müdürü Doç. Dr. Volkan Yılmaz, COVID-19 aşısına küresel düzeyde adil erişimin nasıl sağlanabileceğini Boğaziçi’nden Haberler’e değerlendirdi.

COVID-19 pandemisiyle birlikte yaşadığımız ağır kriz, sosyo-ekonomik eşitsizlikleri daha da belirgin kılıp gelir adaletsizliğini ve yoksulluğu artırıyor. Dünya Bankası 2020 için en iyi senaryoda dahi 71 milyon insanın yoksulluğa itileceğine; küresel yoksulluk oranının iki haneli rakamlara ulaşacağına dikkat çekiyor. Küresel eşitsizliğin bir başka boyutu ise güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış COVID-19 aşılarına erişimde ortaya çıkıyor. ABD, Kanada ve Birleşik Krallık başta olmak üzere gelişmiş ülkeler nüfuslarının birkaç katı dozda aşıyı deyim yerindeyse istiflerken dünyanın önemli bir bölümünde toplumların aşıya nasıl erişeceği önemli bir soru işareti olarak karşımıza çıkıyor. Sağlık politikaları ve toplumsal eşitsizlikler alanında çalışmalara imza atan Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Politika Anabilim Dalı öğretim üyesi ve Sosyal Politika Forumu Merkez Müdürü Doç. Dr. Volkan Yılmaz, COVID-19 aşısına küresel düzeyde adil erişimin nasıl sağlanabileceğini değerlendirdi.

Dünya genelinde 100'ün üzerinde aşı çalışması var. Güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış aşı sayısı ise henüz bir elin parmaklarından az. Ancak bu konuda da ülkelerarası bir rekabet söz konusu. Aşının ücretsiz olarak ve ihtiyacı olan herkese ulaşmasının sağlanması için henüz net bir yol haritası göremiyoruz. Bunu nasıl yorumluyorsunuz?

Volkan Yılmaz- Aşının herkes için ulaşılabilir hale getirilmesi hiç kolay bir iş değil. Güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış aşıların nasıl fiyatlanacağı, küresel talebe denk düşecek miktarda üretimin nasıl organize edileceği, aşıların halka ulaştırılması sürecindeki tedarik koşullarının nasıl sağlanacağı, aşılama kampanyalarının ülkeler içinde nasıl yürütüleceği gibi yanıtlanması zor sorular var önümüzde. Bir yandan bu sorular insan aklı ve işbirliğiyle yanıtlanamayacak sorular değil. Diğer yandan insanlığın her zaman akla yatkın olana ve işbirliğine meyil etmediğini de biliyoruz ne yazık ki.

Bu yüzden belki de COVID-19 pandemisi öncesi dönemde aşıyla ortadan kaldırılabilecek hastalıklarda durum neydi konusuna bakmak önemli olabilir. Her ne kadar bugün pandemiye özgü koşullar mevcutsa da bu deneyimlerden öğrenebileceklerimiz olduğunu düşünüyorum. Verem aşısını düşünelim; verem aşısının bulunmasından bu yana neredeyse 80 yıldan fazla süre geçti. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre verem günümüzde düşük gelirli ülkelerde ölüme sebebiyet veren ilk 10 hastalık arasında ve hala yılda 1 milyondan fazla insan veremden hayatını kaybediyor.

Halk sağlığı aciliyetinde patent hakları esnetilebilir mi?

Hatırlanacak olursa benzer bir sorun HIV konusunda da yaşanmıştı. HIV enfeksiyonunun kontrol altına alınmasına yarayan antiretroviral ilaçlara erişim, bu enfeksiyondan mustarip olan kalkınmakta olan ülkeler açısından ciddi bir sorundu. Fakat küresel ticaret ve fikri mülkiyet rejimi çerçevesinde patent haklarının esnetilememesi nedeniyle antiretroviral ilaçların fiyatları makul düzeye indirilemiyordu. Bu rejimin kurucu anlaşması 1995 yılında yürürlüğe giren Ticaretle Bağlantılı Fikri Mülkiyet Hakları Anlaşması. Antiretroviral ilaçlar konusunda şöyle bir soru gündeme gelmişti; halk sağlığı aciliyeti söz konusu olduğunda ülkeler patent haklarını esnetebilirler mi? Ya da patent haklarını askıya alabilirler mi? 2001 yılında Dünya Ticaret Örgütü Bakanlar Konferansı Doha Deklarasyonu ile bu soruya olumlu yanıt vermişti. Bu deklarasyonun açtığı yol hakikaten de HIV’de kullanılan ilaçların orta ve düşük gelirli ülkelerde erişilebilir hale gelmesini sağladı. HIV’de kullanılan ilaçların fiyatları 2000’lerin başından bugüne neredeyse yüzde 99 düştü. Fiyatların bu ölçüde düşüşü hem eşdeğer ilaç üretimine izin verilmesi sayesinde hem de piyasanın rekabetçi hale gelmesinin patent sahibi firmaların fiyatlama stratejileri üzerindeki etkisi sayesinde mümkün olabildi.

Bu süreçte patent hukukuna zorunlu lisans diye bir kavram girdi. Zorunlu lisans, bir kamu otoritesinin patent sahibinin rızası olmaksızın bu patentin kullanılmasına izin verebilmesi anlamına geliyor. Yani zorunlu lisans patent hakkının belirli bir çerçevede ve süreyle askıya alınmasına izin veren bir hukuki kurum. Doha Deklarasyonu’nda ulusal tıbbi aciliyet söz konusu ise zorunlu lisans yoluna gidilebileceği açıkça belirtilmişti. Bu, küresel ticaret rejimin içinde önemli bir istisnaydı. Brezilya ve Tayland gibi ülkeler bu kanalı kullanarak antiretroviral ilaçları toplumları için geçmişe oranla çok daha erişilebilir kıldılar.

Yüksek gelirli ülkeler aşıyı açıklanan fiyattan daha ucuza alırken yoksul ülkeler düşünülmüyor

Bir diğer olumsuz tablo ise aşı dağıtımında gelişmiş ülkelerin aşıya daha kısa sürede ulaşması; geriye kalanların ise aşıya erişebilmesi için 2022’yi beklemesi…

Evet, aşıya erişim konusunda ülkeler arasında ciddi bir rekabet var. Bu konuda çarpıcı bir örnek var önümüzde, o da Kanada. Kanada nüfusuna gerekenin en az üç katı aşı sipariş etmiş durumda. Bu istifçilikten başka bir şey değil. Ayrıca aşı siparişinde bu rekabet ortamında yer alamayan da epeyce ülke var. Nihayetinde bu rekabette yer alabilmek için ülkenin ekonomik olarak güçlü olması gerekiyor.

Bugünkü temel sorunumuz güvenilirliği ve etkinliği kanıtlanmış aşıların fiyatlarının yüksek olması. Fiyatlar kime göre yüksek sorusu önemli. Kabaca hesap yaparsak onay almış bir aşının kamuoyuna açıklanan fiyatı kabaca dünya toplumunun onda birinin bir aylık gelirine denk. Somali’yi ele alalım; Somali’de kişi başına düşen yıllık gayrisafi yurt içi hâsıla yaklaşık 10 aşının fiyatına denk. Somali bu aşıyı alabilir mi? Muhtemelen alamaz gibi görünüyor.

Biliyorsunuz bankalar kredi kartı ürünlerinde yüksek harcama gücü olanlara çeşitli indirimler sunarlar ama harcama gücü olmayanlara kimse indirim sunmaz. Aşıda da benzer bir durum var gibi görünüyor. Esasında ülkelerin ilaç şirketleriyle yaptığı aşı anlaşmaları ticari sır kapsamında. Dolayısıyla aslında ülkelerin aşıya ne kadar ödediğini bilmemiz pek mümkün değil. Ama geçenlerde Belçikalı bir bakanın hatası sayesinde Avrupa Birliği’nin aşıları kaça alacağını öğrendik. Avrupa Birliği, bir aşıyı açıklanan fiyatının yarısının da altında bir fiyatla alacak. Düşük gelirli ülkelere aşı ulaştırmakla ilgilenen pek kimse yok ama dünya ortalamasından üç kat zengin olan AB aşıyı yarı fiyatına alabiliyor. Tek başına bu örnek bile mevcut dağıtım modelinin ne kadar problemli ve adaletsiz olduğunu gösteriyor.

COVID-19 aşısı küresel kamu malı olabilir mi?

Aşıya erişimi kolaylaştıran en temel adım aşının fiyatını düşürmekse bu nasıl mümkün olabilir?

Öncelikle mevcut aşılara ek olarak güvenirliği ve etkinliği kanıtlanan yeni ve daha ucuz aşılar ortaya çıkabilir. Bu mümkün. Ancak henüz gerçekleşmedi. Bu nedenle mevcut aşılar üzerinden düşünmemiz gerekiyor. Bu aşıların fiyatlarının düşürülmesinin bir yolu patent haklarının askıya alınması veya COVID-19 aşının küresel bir kamu malı haline getirilmesi. Mevcut fikri mülkiyet ve ticaret rejimi aşıyı geliştiren firmalara patent hakkı tanıyor ve bu hak 20 yıl süreyle bu ürünler üzerinde tekel kurma hakkı sağlıyor.

Hâlbuki aşı ve birçok medikal ürün bir kez bulunduktan sonra bu ürünlerin yeniden üretilme maliyeti çok daha düşük. COVID-19 aşısının patent hakkının askıya alınması halinde çok daha az maliyetle ve çok daha fazla coğrafyada aynı anda üretime geçilmesi mümkün olabilir. Tabii bu durumda da güvenilirlik ve etkinlikten taviz verilmemesi için gerekli tedbirlerin alınması gerekecek. Bu yöndeki en ciddi öneri şuydu; COVID-19 aşısı ve COVID-19’la ilintili diğer medikal ürünler için tüm dünya topluluk bağışıklığına ulaşana kadar patent muafiyeti tanınması. Bu öneri Sınır Tanımayan Doktorlar, Halkın Aşısı Hareketi gibi STK’lar, Güney Afrika ve Pakistan gibi ülkeler tarafından dile getirilmeye başlandı. Ekim ayında Hindistan ve Güney Afrika bu talebi Dünya Ticaret Örgütü’ne taşıdılar. Neredeyse 100’e yakın ülke bu öneriye olumlu yaklaşırken, ABD, Japonya, Kanada gibi ülkeler bu yolu tıkadılar zira bu bahsettiğimiz ülkeler patent haklarının aşıya erişimi engellemeyeceği görüşünü savunuyorlar. Esasında bu öneri küresel bir çözüm yolu sunuyordu. Ancak bu yol tıkanmış olsa da önümüzdeki günlerde tekil ülkeler özelinde patent hukuku esneklikleri ve zorunlu lisans kullanımı gündeme gelebilir.

Aşının tüm dünya toplumu için erişilebilir hale getirilmesi sorunu sistematik olarak nasıl çözüme kavuşabilir henüz bilmiyoruz. Güvenilir ve etkili aşı geliştiren bir şirketin o aşıyı bütün dünyaya yetecek kadar üretmesi için mevcut bir teşvik mekanizması yok. Örneğin aşıyı bulan bir şirketin mevcut kapasiteyle üretebileceği aşının dünya nüfusunun sadece yüzde altısına yetebileceği söyleniyor. Peki, bizler böyle bir pandemi sürecinde çözüme bu kadar yavaş gidilmesine neden onay vermeliyiz? Bu açıdan bana halen ancak patent muafiyeti yoluna gidilmesi üretim kapasitesinin hızla yükselmesine ve fiyatın düşmesine imkân verebilecek yegâne yol gibi geliyor.

Bir diğer yol da ülkelerin gelir durumlarına göre katkı yapacakları ortak bir finansman havuzu oluşturulması olabilirdi. Pandeminin can kayıplarının yanı sıra ekonomik maliyetinin de ne kadar yüksek olduğu herkesin malumu. Hâlbuki aşının dünya ülkelerine adil dağıtımının maliyetinin pandeminin yarattığı ekonomik kaybın yüzde 1’inin altında olacağı söyleniyor. Bu tespit Birleşik Krallık merkezli, yoksullukla mücadele konusunda çalışan bir sivil toplum kuruluşu olan OXFAM’a ait. Yani OXFAM şunu söylüyor: Şimdiye kadarki ekonomik kaybın yüzde 1’ini dünya ülkeleri aşının dünyaya adil dağıtımı için ayırmayı akıl edebilirlerse, dünyanın pandemiden hem daha hızlı hem de daha insani bir biçimde kurtulması mümkün. Aşı konusunda ülkeler arası anlamsız ve dışlayıcı rekabetin sürdürülmesinde ısrarcı olunursa ise pandeminin ekonomik maliyeti de artmaya devam edecek.

Aşının küresel anlamda erişilebilirliğinin sağlanması adına uluslararası kuruluşlar cephesinde ne tür çalışmalar var?

Orta gelir seviyesi ve altındaki ülkelerin aşıya erişimini sağlamak için Dünya Sağlık Örgütü ve Aşılar ve Bağışıklamalar için Küresel İttifak’ın öncülük ettiği COVAX programı mevcut. COVAX’ın açılımı şu: COVID-19 aşısına küresel erişim aracı. COVAX’ın amacı küresel düzeyde ortak bir finansman havuzu yaratıp ilaç şirketleriyle toplu pazarlık ederek aşının fiyatını düşürmek. Az önce konuştuğumuz yöntem. Yani program patent haklarına dokunmuyor ve toplu pazarlık gücünü kullanmayı hedefliyor. Program Nisan ayında açıklandı. Program kapsamında 91 ülkeye 2021 sonuna dek asgari 2 milyar aşı ulaştırılması hedefliyor fakat bazı kısıtlar söz konusu. Öncelikle finansman gönüllü katkılara dayalı; katkıları ülkeler de yapabiliyor hayırsever kuruluşlar da. Örneğin Birleşik Krallık ve Japonya programa çok ciddi katkılarda bulunurken ABD, Rusya ve Çin hiç katkıda bulunmamış durumda. Program henüz yeterli finansal güce henüz ulaşılabilmiş değil. Bir başka engel de programın ulaştırmayı hedeflediği doz sayısına ulaşılsa bile aşının hedeflenen toplumların ancak yüzde 20’sine yetebilecek olması. Diğer yandan COVAX programının kapsamına alınmış aşıların hiçbirinin etkinliği ve güvenilirliği henüz kanıtlanmış değil. Umalım ki bu aşı adayları da başarılı olsun.

Öte yandan COVID-19 aşısının grip gibi her sene tekrarlanması gerektiren bir hal alması durumunda tüm senaryoların yeniden düşünülmesi gerekecek, bu da tartışmayı bambaşka bir çerçeveye oturtabilir.

Öyle bir şey yaşarsak o zaman ülkelerin kamusal sağlık bakım sistemlerini daha fazla konuşmamız gerekecek. Kuvvetli bir kamusal sağlık bakım sisteminiz varsa ilacı veya aşıyı toplumunuz için düzenli bir biçimde erişilebilir hale getirirsiniz. Şu an biraz istisnai bir durum yaşıyoruz. O yüzden sağlık bakım sistemi zayıf olan ABD dahi tüm vatandaşlarına aşıyı ücretsiz sunmaya başladı. Ama bu artık her sene olmamız gereken ve yenilenmesi gereken bir aşıya dönüşürse orada artık mesele büyük oranda bir kamusal sağlık bakım sistemi meselesi haline dönüşür.

Aşı kampanyasının şeffaflıkla yürütülmesi gerekiyor

Türkiye’nin aşıyla ilgili bugüne dek sergilediği performansı nasıl değerlendiriyorsunuz? Ve aşı geldikten sonra ne gibi sorunlarla karşılaşacağız?

Şu an için iki aşıyla anlaşma söz konusu, ülkemize gelecek doz sayısının toplumun üçte birine yeteceği öngörülüyor. Dolayısıyla daha fazla aşı satın almamız gerekiyor. En önemli meselemiz bu. Sanıyorum yakın zamanda bir firmayla daha satın alım sözleşmesi yapıldı, bunu umut verici bir gelişme olarak görüyorum.

Aşılama kampanyasına geçildiği zaman her hâlükârda bir önceliklendirme yapılması gerekecek. Her ülkede de bu süreç böyle işleyecek ve işlemeye başladı bile. Biliyorsunuz ABD’de ve AB’de aşı kampanyaları başladı. Önceliklendirmenin riske göre yapılması çok önemli. Sürecin azami şeffaflıkla yürütülmesi gerekiyor. Önceliklendirme mantığının kamuoyuna çok iyi açıklanması gerekiyor, kimsenin aklında şüphe kalmayacak biçimde… Aşılamanın kamu tarafından bu önceliklendirmeye sadık kalınarak yürütülmesi gerekiyor. Bizde süreç henüz başlamadığı için şu anda bu konuda bir değerlendirme yapmak mümkün değil.

Bir de kamu tarafından aşılama kampanyası yürütülürken aşının eşzamanlı bir biçimde piyasa yoluyla elde edilmesi ve özel sağlık kuruluşlarınca yapılmasının mümkün olup olmayacağı sorusu var. Ben bunun yapılmaması gerektiğini, böyle olması durumunda kamunun adalet duygusunu önemli ölçüde zedeleneceğini düşünüyorum. Bunun bir provasını COVID-19 testlerinde zaman zaman yaşadık. Bundan almamız gereken dersler var. Aşılamada kesinlikle böyle bir şeyin yaşanmaması lazım. Kimsenin hayatının değeri cebindeki parayla veya sahip olduğu bağlantılarla ölçülmemeli.

Türkiye aşılama kampanyasına başladığında bir avantajı şu olabilir; Türkiye’deki birinci basamak sağlık hizmetleri ve aile hekimliği vb. eşgüdüm içinde çalışabilecek bir yapıya sahip. ABD’deki gibi çok parçalı bir yapı yok. Eşgüdüm halinde bir aşama kampanyası yürütülebilir.

Ayrıca hesaba katılması gereken bazı önemli hususlar da var tabii. Örneğin şu anda Amerika’daki aşılama kampanyasının büyük otoparklarda yapılabileceği konuşuluyor. Öte yandan bazı araştırmacılar araba sahibi olmayanların bu mekânlara nasıl ulaşabileceğini sormaya başladı. ABD’de hane halklarının genelinin yüzde 6’sının, siyahlardan oluşan hanelerin ise yüzde 14’ünün arabası yok. Aşılama kampanyası yapılacaksa bu tip organizasyonel meseleleri de hesaba katmak gerekecek. Türkiye’de de farklı sorular gündeme gelecektir. Mesela bir nedenle aile hekimliğine kaydı bulunmayan ya da artık aile hekimliği kaydının bulunduğu yerde ikamet etmeyen kişilere de mutlaka ulaşılması gerekecek.

Sosyo-ekonomik olarak dezavantajlı gruplarda aşıya karşı çekince var

Son olarak eklemek istedikleriniz…

Biliyorsunuz ciddi bir aşı tereddüdü ile de karşı karşıyayız. Bilimsel bilgi topluma ne yazık ki çok zor sirayet ediyor. Bilim insanları da toplumun ortalamasına hitap etmekte çok yetersiz kalıyorlar. Ama komplo teorileri ve yanlış bilgiler anlaşılması çok daha kolay mesajlara sahip ve hızla yayılabiliyor. Bu durum da aşı tereddüdünü besliyor. Birkaç çalışmaya baktım; aşı tereddüdü bazı ülkelerde daha düşük eğitime sahip ve sosyo ekonomik olarak dezavantajlı azınlık grubuna sahip kişiler arasında daha yaygın görünüyor. Bu şu demek: bu tereddütler giderilemezse aşı ücretsiz bir şekilde ulaşılabilir hale getirilse bile daha dezavantajlı konumdakiler aşıya daha uzak durabilirler. Bu nereden baksanız trajik bir gelişme olur. O yüzden bilimsel bilginin anlaşılabilir şekilde toplumla paylaşılması ve aşı tereddüdün giderilmesine yönelik bilgilendirme kampanyaları çok önemli. Aşı tereddüdü yüksek dezavantajlı gruplara ulaşılması için stratejiler belirlenmesi gibi meseleler de var önümüzde.